Центр дерматологии и косметологии профессора Святенко
Мы знаем как Вам помочь!
тел. (056) 735-20-35
тел. (097) 639-17-87 (Київстар)
тел. (095) 582-13-33 (МТС)
тел. (093) 116-47-06 (Лайф)
г. Днепр, пр. Дмитрия Яворницкого (К. Маркса) 30
Пн-Вс: 9:00 - 19:00

Крапивница: проблемы ведения пациентов и возможности современной терапии

Святенко Т.В. ¹, Гетало Н.Д. ², Трифонова Л.Н. ², Малегина Л.А. ², Шляхова В.К. ², Андриуца Л.А. ³, Михайлец Н.В.

¹ — Днепропетровская медицинская академия,

² — Днепропетровский ОКВД,

³ — Медсанчасть ОАО «Днепрошина»,

— 17 гб г.Днепропетровск

МКБ: L50 Крапивница.

Крапивница – гетерогенная группа заболеваний, для которых характерны мономорфные уртикарные зудящие высыпания. На современном этапе крапивница представляет собой не только актуальную медицинскую, но и важную социальную проблему в связи с распространенностью, отсутствием унифицированных подходов к диагностике, финансовыми затратами на терапию и реабилитацию, резким снижением качества жизни пациентов. Согласно статистическим данным, у 15-20% населения земного шара в течение жизни наблюдается, по крайней мере, один эпизод крапивницы .

Аллергический ответ является очень сложным процессом. Известно, что еще в 1927 г. в работе Lewis продемонстрирована ведущая роль гистамина в возникновении крапивницы. Он дал описание классической «триады Льюиса» в виде эритемы, отека и зуда, вызванной приливом крови вследствие аксон-рефлекса, опосредуемого, вероятно, веществом Р. Центральная роль в развитии разных форм крапивницы принадлежит тучным клеткам кожи. Под действием различных факторов из них высвобождаются медиаторы, вызывающие появление клинических симптомов заболевания. Кроме того, гистамин и простагландин D2 активируют С-волокна, которые секретируют нейропептиды (субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, нейрокинин Y, пептид, связанный с геном кальцитонина). Нейропептиды вызывают дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток. Накапливающиеся в коже под влиянием хемоаттрактантов (LtВ4, Il-5 и Il-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор – RANTES) лимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы секретируют фактор, высвобождающий гистамин из тучных клеток. Эозинофилы являются источником эозинофильного катионного белка, вызывающего появление на коже волдырей и гиперемии. Таким образом, на сегодняшний день ученые существенно продвинулись в изучении патогенеза крапивницы и подробной детализации механизмов реализации аллергического ответа вплоть до молекулярного уровня.

Классификация крапивницы

Крапивница может быть симптомом самых разнообразных по механизму и прогнозу заболеваний (аутоиммунные, онкологические, системные, паразитарные и пр.). Именно этим фактом и объясняются сложности классификации, диагностики и терапии данной патологии. До настоящего времени отсутствует единая общепринятая классификация крапивницы, а все существующие представляют собой громоздкие схемы, которые не очень удобны в практическом использовании. По предложенным классификациям, крапивницу различают по продолжительности болезни: острая и хроническая крапивница; по этиологическому признаку: физическая (крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая), дермографическая крапивница, наследственный вибрационный отек, пигментная крапивница, лекарственная крапивница; остальные виды крапивницы: папулезная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая и др.

Выделяют тоже наследственные формы крапивницы, к которым относят наследственный ангионевротический отек, нарушение метаболизма протопорфирина, синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота), наследственная холодовая крапивница, дефицит С3в инактиватора.

Иногда в практике употребляют классификацию, в основе которой лежит патогенетический принцип: выделяют иммунологическую крапивницу, аллергическую (пищевая, лекарственная, вследствие ужалений, трансфузионные реакции и др.), анафилактоидную, псевдоаллергическую (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).

Кроме того в дифференциальной диагностике важно учитывать, что существуют другие кожные заболевания, при которых возможны уртикарные высыпания как один из клинических симптомов: уртикарный васкулит, мультиформная эритема, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит и другие.

Клинические проявления

Клинические проявления. Основной морфологический элемент сыпи при крапивнице – волдырь. Волдырь (urtica) образуется за счет острого отека сосочкового слоя дермы. Волдыри представляют четко отграниченные, возвышающиеся над поверхностью кожи элементы размером от нескольких мм до некоторых см, вплоть до гигантских размеров. Один из самых мучительных симптомов при крапивнице – зуд. Хронический зуд кожи, даже незначительно выраженный, существенно снижает качество жизни пациента, негативно воздействуя на эмоциональное состояние больного, вызывая нарушение сна и даже психические расстройства. Основными патогенетическими механизмами возникновения зуда и появления высыпаний является высвобождение гистамина, брадикинина, эозинофильный хемотаксический фактор, фактор активации тромбоцитов, вызывающий агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них серотонина.

Многообразие и сложность этиопатогенетических механизмов формирования крапивницы объясняет трудности в ее диагностике и терапии. К главным принципам диагностики крапивницы относятся выявление возможных этиологических причин, способствующих формированию болезни. Протокол диагностики крапивницы включает: сбор анамнеза жизни и заболевания, клинико–лабораторные, рентгенологические, инструментальные, функциональные обследования, аллергологические тесты и др., консультации смежных специалистов.

Главными принципами терапии, которые отвечают европейским медицинским стандартам, являются: устранение (элиминация) причинных и провоцирующих причин; фармакотерапия; лечение основного заболевания; коррекция сопутствующих болезней; обучение пациентов и членов их семей в аллергошколах. Как указывают отечественные исследователи (Проценко Т.В., 2008) сформулировать диагностическую программу, приемлемую для всех больных крапивницей, сложно. Диагностический поиск следует индивидуализировать, в зависимости от результатов анамнеза и объективного обследования. Основное лечение при идентифицированном аллергене — его элиминация. В то же время симптоматический контроль обеспечивается тремя группами лекарственных средств: антигистаминные препараты (АГП), адреномиметики, глюкокортикостероиды.

Исходя из особенностей патогенеза, клинический эффект в терапии крапивницы в настоящее время оценивается по устранению симптомов: уменьшение выраженности зуда, числа волдырей, отека кожи.

Параллельно с изучением патогенеза аллергии постоянно разрабатываются новые подходы к ее лечению. На современном этапе наиболее патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованных для лечения больных крапивницей являются антагонисты Н-рецепторов. Первоначально лекарственные средства, названные АГП I поколения, не обладали достаточной селективностью в отношении Н1-гистаминовых рецепторов. Это обусловливало большое количество побочных фармакологических эффектов. В основе стратегии разработки новых антигистаминных средств лежал один общий принцип – изучение метаболитов, обладающих клинической эффективностью, с целью упрощения фармакокинетики, метаболизма и устранения, таким образом, побочных эффектов, характерных для предшественника и других метаболитов. Доказательная база использования Н1-антигистаминных препаратов (АГТ) последнего поколения при хронической крапивнице довольно велика и продолжает увеличиваться. Согласно данным ряда исследований, хороший или отличный лечебный эффект Н1-АГП проявляется у 44-91% пациентов со всеми типами крапивницы и у 55% пациентов с хронической идиопатической крапивницей. В лечении хронической крапивницы АГП последнего поколения обладают положительным терапевтическим действием с наилучшим уровнем доказательности (1++) и рекомендательности (А). В руководствах Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI/ARIA) отмечено, что клиническая эффективность различных антигистаминных препаратов для купирования вызванной гистамином кожной реакции прогнозируется степенью блокирования H1 -рецепторов гистамина в коже при заболеваниях (крапивница и отек Квинке), провоцируемых медиаторами, где гистамин играет ведущую роль.

Левоцетиризин (Алерзин) – недавно разработанный селективный антагонист H1-рецепторов; является левовращающим энантиомером или активным изомером рацемата цетиризина. В клинических исследованиях ингибиторов Н1 -рецепторов левоцетиризин показал аффинность к Н 1-рецептору в 30 раз выше по сравнению с S-энантиомером декстроцетиризином. Также левоцетиризин значительно медленнее отделяется от Н1-рецептора, чем S-энантиомер. Кроме того, левоцетиризин обладает в 600 раз более высокой селективностью к Н1 -рецептору, чем к Н2-, Н3-, а- и b-адренорецепторам, 5НТ1А и 5НТ2-, дофамина D2-, аденозина А1- и мускариновым рецепторам. Его маленький объем распределения, обеспечивает улучшенную безопасность вследствие меньшего его пассажа через ГЭМ и низкого связывания с мозговыми рецепторами. Антигистаминная активность левоцетиризина была показана в исследованиях ингибирования гистаминоиндуцированных уртикарных элементов и гиперемических реакций.

Под нашим наблюдением находилось 20 пациентов с псевдоаллергической хронической крапивницей, из них – 12 женщин и 8 мужчин, в возрасте от 19 до 55 лет. При тщательном обследовании нам удалось установить этиологический фактор лишь у 12 больных.

Все больные имели сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, у некоторых пациентов была сопутствующая эндокринная патология (Таблица 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных крапивницей.

Сопутствующие заболевания Число больных
Хронический гастрит и дуоденит 8
Рефлюксная болезнь 6
Хронический бескаменный холецистит 6
Дискинезия желчевыводящих путей 12
Дисбактериоз кишечника 10
Диффузное увеличение щитовидной железы 2
Аутоиммунный тиреоидит 3

Все больные предъявляли жалобы на уртикарные высыпания на коже и кожный зуд, нарушение сна отмечали 14 пациентов, отёки Квинке век или губ в анамнезе были у 3 больных. Длительность заболевания ХРК была от 2 до 7 лет, в среднем – 3 года.
Для оценки степени тяжести заболевания нами была использована бальная система оценки признаков и симптомов, предложенная Адаскевичем В.П., 2004 (Табл. 2). Параметры оценивались 2 раза в день (утром и вечером) самим пациентом на 1-й день лечения и после окончания лечения.

Таблица 2: Балльная оценка признаков и симптомов при крапивнице

Баллы Зуд Кол-во волдырей Размер самого крупного волдыря Нарушение сна Ограничения в повседневной жизни
0 Нет Нет Нет нет нет
1 Слабый, едва ощутимый, легко переносится 1-6 <1,25 Слабое, не беспокоит, сон адекватный Слабые, не беспокоят
2 Умеренный, четко ощутимый, беспокоящий, но переносимый 7-12 1,25-2,5 Умеренное, иногда просыпается Умеренные, несколько влияют
3 Тяжелый, трудно переносимый >12 >2,5 Тяжелое, существенно влияет на сон, сон плохой Тяжелые, существенно или полностью ограничивают

Все наблюдаемые нами больные получали комплексную терапию: неспецифическая гипоаллергенная диета, антигистаминная терапия, коррекция сопутствующей патологии (пищеварительные ферменты, средства, нормализующие моторику пищеварительного тракта, коррекция дисбактериоза кишечника, средства, нормализующие функцию щитовидной железы и др.). Антигистаминную терапию проводили по следующей схеме: СУПРАСТИН® по 1таблетке 3 раза в день в течение 10 дней, затем АЛЕРЗИН по 1 таблетке в сутки в течение 1,5-х месяцев. Как известно, начинать терапию крапивницу необходимо с препаратов 1-го поколения, так как они обладают седативным эффектом, устраняют стимуляцию сенсорных нервных окончаний, что позволяет уменьшить чувство зуда, снять повышенную раздражительность и нормализовать нарушенный сон. Наш выбор Супрастина (действующее вещество – хлоропирамин) был обусловлен тем, что хлоропирамин хорошо растворяется в жирах, что обеспечивает лучшее проникновение препарата к гистаминовым рецепторам кожи в отличие от гидрофильных препаратов. Также стоит отметить, что данный препарат способен блокировать не только Н1-, но и холинергические и серотониновые рецепторы. Препарат уменьшает проницаемость сосудистого эндотелия, что ведет к снижению волдырной реакции кожи.

Устав ВОЗ характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Поэтому успешное лечение больного не должно ограничиваться восстановлением или сохранением только физического статуса, без учета психосоциального аспекта. Для дополнительной оценки физического, эмоционального, социального статуса больного предлагается изучение качества жизни.

Качество жизни – степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества (Н.Ю.Сенкевич). Это комплексное понятие, включающее экономические, психосоциальные, медицинские аспекты. Клиницисты всегда признавали негативное влияние кожных болезней на жизнь человека, но лишь недавно осознали, что оценка качества жизни является частью ведения больного. Недавние исследования качества жизни больных с хронической крапивницей выявили серьезные изменения, включающие нарушения сна, вялость, социальную изоляцию, измененную эмоциональную реактивность, проблемы на работе и дома, связанные как с самой болезнью, так и с проводимым лечением. Поэтому мы посчитали, что при оценке эффективности лечения крапивницы одним из важных критериев может служить изучение качества жизни. Согласно приведенного выше опросника, мы проанализировали на фоне терапии общий показатель бальной оценки зуда, нарушения сна и ограничения в повседневной жизни.

Заключение

В состав комплексного лечения больных хронической крапивницей, обусловленной неспецифической гистаминолиберацией на фоне хронических заболеваний пищеварительной и эндокринной систем целесообразно включать комбинацию Н1-блокаторов 1-го и 2-го поколения – Супрастина® и Алерзина®. Такая комбинация позволяет в короткие сроки устранить наиболее мучительный симптом заболевания – кожный зуд – за счёт липофильных свойств Супрастина®, накапливающегося в высокой концентрации в коже. Кроме того, седативный эффект Супрастина® способствует нормализации ночного сна, снимает повышенную раздражительность у больных (при этом не требуется дополнительное назначение седативных препаратов). Для последующей поддерживающей антигистаминной терапии предпочтительнее использовать неметаболизируемый препарат Алерзин®, который обладает наибольшей противогистаминной активностью и хорошо проникает в кожу. Хорошая переносимость и отсутствие тахифилаксии при длительном применении позволяют рекомендовать Алерзин® пациентам с хронической крапивницей, в том числе при длительных курсах лечения.

Список литературы:

  1. Agraval D.K. Pharmacology and clinical efficacy af desloratadine as an antiallergic and antiinflamatory drug. – Exp. Invest. Drugs. – 2001. – 10 (3). – P. 547-560.
  2. Alangari A.; Twarog Frank J. Mei–Chiung Shih; Lynda C. Schneider, Clinical Features and Anaphylaxis in Children With Cold Urticaria.// Pediatrics, 2004, v.113, p.313–317.
  3. Miralles Lopez J.C., Lopez Andreu F.R., Sanchez–Gascon F. et al. Cold urticaria associated with acute serologic toxoplasmosis. // Allergol Immunopathol., 2005, v.33(3), p.172–4
  4. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The etiology of different forms of urticaria in childhood // Pediatr Dermatol. – 2004. – v.21(2). – p.102–8.
  5. Santaolalla Montoya M., Martinez Molero M., Santaolalla San Juana Baeza ML, et al. Cold urticaria: review of 12 cases. // Allergol Immunopathol., 2002, v.30, p.259–62.
  6. Twycross R., Greaves M.W., Handwerker H. et al. Itch: scratching more than the surface. // Q J Med – 2003; 96: 7–26.
  7. Weidner C., Klede M., Rukwied R. et al. Acute effects of substance P and calcitonin gene–related peptide in human skin: a microdialysis study. // J Invest Dermatol 2000; 115:1015–20.
  8. Zuberbier Т., Bindslev–Jensen С., Canonica W. et al. Guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. // Allergy, 2006, v.61, p.316–320.
  9. Адаскевич В.П., Мяделец О.Д. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные. – М.: Мед. книга, 2001, 272 с.
  10. Актуальная дерматология. / Под ред. В.П. Адаскевич/. – М.: Мед.книга, 2000, – 302 с.
  11. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы- болезни современной цивилизации. // РМЖ, 2003, ТОМ 11, № 27, с.1538-1542.
  12. Гущин И.С. Антигистаминные препараты: пособие для врачей.- М., 2000.- с. 55.
  13. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. – М., «МЕДпресс- информ». 2008 –с.52-59.
  14. Новикова В.И., Сергеев Ю.В., Новикова Н.Д. Клиническая эффективность кестина при лечении аллергических заболеваний // Иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2001. – N3. – С.58–60.
  15. Общая аллергология. Т 1./ Под ред. Г.Б. Федосеева.- С.-П., 2001- с. 42-382.
  16. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Спектр хронических крапивниц у детей. // Материалы VI российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2007. – с.43–44.
  17. Пампура А.Н., Соловей Т.Н., Деева Т.Ф. Сочетание ангиоотека с различными формами хронической крапивницы у детей. // Материалы VI российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.–2007. – с. 42–43.
  18. Тузлукова Е.Б. Применение Н1-антигистаминных препаратов для лечения хронической крапивницы //Справочник поликлинического врача». – 2008. – №14-15. – с. 9-14.
  19. Феденко Ф.Е. Современные представления о крапивнице.// Проблемы медицины, 2001, № 7-8, с. 15-19.

КРАПИВНИЦА: ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

Святенко Т.В., Гетало Н.Д., Трифонова Л.Н., Малегина Л.А., Шляхова В.К., Андриуца Л.А. , Михайлец Н.В.

На современном этапе крапивница представляет собой не только актуальную медицинскую, но и важную социальную проблему в связи с распространенностью, отсутствием унифицированных подходов к диагностике, финансовыми затратами на терапию и реабилитацию, резким снижением качества жизни пациентов. Авторами приводятся данные собственных наблюдений, когда в состав комплексного лечения больных хронической крапивницей, обусловленной неспецифической гистаминолиберацией на фоне хронических заболеваний пищеварительной и эндокринной систем включалась комбинация Н1-блокаторов 1-го и 2-го поколения – Супрастина® и Алерзина®. Анализируя полученные данные, авторы пришли к выводу, что такая комбинация является эффективной, безопасной и позволяет в короткие сроки улучшить показатели качества жизни таких пациентов.

THE URTICARIA: PROBLEMS OF CONDUCTING PATIENTS AND POSSIBILITY OF MODERN THERAPY

Sviatenko T.V., Getalo N.D., Trifonova L.N., Malegina L.A., Shljahova V. K, Andriutsa L.A., Mihajlets N.V.

At the present stage the urticaria represents not only actual medical, but also an important social problem in connection with prevalence, absence of the unified approaches to diagnostics, financial expenses for therapy and rehabilitation, sharp decrease in quality of life of patients. Authors cite the data of own supervision when the structure of complex treatment sick of the chronic urticaria caused nonspecific histamine production against chronic diseases digestive and endocrinal systems joined combination Н1-blocking of 1st and 2nd generation – Suprastin and Alerzin. Analyzing the obtained data, authors have come to a conclusion that such combination is effective, safe and allows to improve in short terms indicators of quality of life of such patients.

Запись на приём

Центр дерматологии и косметологии профессора Святенко
Мы знаем как Вам помочь!
тел. (056) 735-20-35
тел. (097) 639-17-87 (Київстар)
тел. (095) 582-13-33 (МТС)
г. Днепр
пр. К. Маркса 30
Пн-Вс: 9:00 - 19:00